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この度は予防歯科健診を受診頂きまして誠にありがとうございます。
歯科健診センターでは、歯の健康管理のために定期的な歯科健診をお勧めしております。
消費者の皆さまと医療機関との信頼協力関係を築くことを目的として、
健診を受けられた皆様にご意見をお聞かせ頂きたく、アンケートをお願いしております。
何卒、ご協力くださいますようお願い申し上げます。


q 1.医院の場所は分かりやすいですか？
とても分かりやすい 分かりやすい 分かりにくい
q 2.待合室及び院内は衛生的でしたか？
たいへん良い 良い 悪い
q 3.受付のスタッフの対応はどうでしたか？
たいへん良い 良い 悪い
q 4.衛生士（歯科助手）の対応はどうでしたか？
たいへん良い 良い 悪い
q 5.医師は話しやすい方でしたか？
たいへん良い 良い 悪い
q 6.医師の説明は丁寧でしたか？
たいへん良い 良い 悪い
q 7.お口の中を写真等で見てみたいですか？
見たい 見たくない
q 8.口腔内の現状説明は分かりやすかったですか？
とても分かりやすい 分かりやすい 分かりにくい
q 9.予防法（むし歯·歯周病等）の説明は分かりやすいですか？
とても分かりやすい 分かりやすい 分かりにくい
q 10.定期的に歯科で健診を受けたいですか？
受けたい 受けたくない 既に受けている
q 11.通院に便利な歯科医院の場所を教えてください
自宅付近 職場付近 駅付近
q 12.通院しやすい時間帯を教えてください（複数可）
9-12時 12-13時 13-14時 14-17時 17-19時 19-21時
q 13.通院しやすい曜日を教えてください（複数可）
月 火 水 木 金 土 日
q 14. ご興味のある治療は何ですか？（複数可）
歯石除去 ホワイトニング 歯周病 矯正歯科 インプラント ブラッシング
q 15. 健診を受けた医院名を入力してください
q 16. 勤務形態を選択してください
内勤 外勤
q 17. 性別を選択してください
男性 女性
q 18.ご年齢を選択してください
20歳未満 20-29歳 30-39歳 40-49歳 50-59歳 60歳以上
q 19.お住まいを入力してください(○○県○○市○○区までご記入ください)

今後、歯科医院に求めるサービスがございましたらご記入ください