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1.医院の場所は分かりやすかったでしょうか？ |
とても分かりやすい
分かりやすい
分かりにくい
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2.待合室及び院内は衛生的でしたか？ |
たいへん良い
良い
悪い
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3.受付スタッフの対応はどうでしたか？ |
たいへん良い
良い
悪い
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4.衛生士（歯科助手）の対応はどうでしたか？ |
たいへん良い
良い
悪い
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5.医師は話しやすい方でしたか？ |
たいへん良い
良い
悪い
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6.医師の説明は丁寧でしたか？ |
たいへん良い
良い
悪い
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7.お口の中を写真等で見てみたいですか？ |
見たい
見たくない
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8.口腔内の現状説明は分かりやすかったですか？ |
とても分かりやすい
分かりやすい
分かりにくい
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9.虫歯・歯周病予防・矯正治療についての説明は分かりやすかったですか？ |
とても分かりやすい
分かりやすい
分かりにくい
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11.今までに通われていた、もしくは現在通院されている歯科医院名を教えてください。 |
歯科
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12.通院に便利な歯科医院の場所は？ |
自宅付近
職場付近
駅付近
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13.通院しやすい時間帯は（複数可）？ |
8-9時
9-12時
12-13時
13-14時
14-17時
17-19時
19-21時
21-22時
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14.通院しやすい曜日は（複数可）？ |
月
火
水
木
金
土
日
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15.ご興味のある治療は何ですか？（複数可） |
歯石除去（虫歯の原因）
ホワイトニング（歯の漂白）
歯周病（歯茎の病気）
矯正歯科（歯並びの修正）
インプラント（人工歯根）
ブラッシング（歯みがき指導）
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今後、歯科医院に求めるサービスがありましたら、ご記入お願いします。
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今回、歯科健診・矯正相談を受けていただいた医院に対しての感想・不満・要望をお願いします。
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